——我为群众办实事

    50岁的张泉（化名）在当地医院诊断为肺癌，由于病情严重转诊到长沙市中心医院，医生发现，肿瘤已经侵犯了两侧主支气管，右侧已经完全堵塞，左侧也仅留有一条缝隙，呼吸通道仅留“一线生机”，为了给堵塞的气道“开路”，医疗团队通过在支气管镜下行左主支气管支架植入术，让患者顺畅呼吸。

    据了解，张泉有三十年的吸烟史，两个月前，他出现反复干咳，一开始以为是感冒引起的咽炎就没重视，10天前，他逐渐出现呼吸困难，且伴有发热、头痛，后来连慢慢行走都变得异常困难。张泉到当地医院就诊，进行CT检查发现其肺门肿块并肺不张，病检证实为“肺大细胞癌”。由于患者同时存在肺部阻塞性肺炎及呼吸衰竭，为求进一步诊治，转诊到我院。因为呼吸衰竭严重，张泉由急诊收入呼吸ICU接受紧急气管插管机械通气。入院后，影像资料检查显示患者右肺完全不张，右主支气管完全闭塞，左主支气管部分狭窄闭塞；颅内多发肿瘤转移灶。经过进行床旁支气管镜进一步检查，医生发现肿瘤侵犯了患者两侧主支气管，右侧已经完全堵塞，左侧也仅留有一条缝隙。不仅如此，肿块表面还在不停渗血，一旦有痰栓或者血块嵌塞在缝隙处，很可能导致病人完全窒息。

    张泉目前只能依靠左侧气管仅剩的一条缝隙呼吸，如何确保这条唯一的生命通道通畅是摆在医疗团队面前的难题。为此，呼吸与危重症医学科主任、主任医师杨红忠马上组织了科内RICU、肺癌、气管镜介入三个亚专科专家组进行讨论。专家组讨论认为：患者右侧严重堵塞，通过支气管镜下介入治疗来解除梗阻的方法把握不大；而左侧堵塞程度较轻，介入操作解除梗阻更有把握，可以优先考虑，待梗阻解除后再放入金属支架阻止肿瘤向气管内再侵犯。

    接下来，医疗团队先借助电凝和冷冻技术，很快疏通了张泉左侧气管，病人呼吸较前稍有改善，然而因为右肺完全不能呼吸，加上长期吸烟对肺功能的损害等因素，患者呼吸衰竭依旧严重，无法脱离呼吸机支持。而放置气管内支架通常只能在患者无明显呼吸衰竭情况下进行，在气管插管机械通气状态下行支架植入的案例鲜有报道。但是患者现在确诊为肺大细胞癌，系一种较为少见的肺部恶性肿瘤，肿瘤组织发展迅速，病程短，恶性程度高是其显著特点，假若不及时放入支架进行气道支撑，患者很快又会出现生命危险。

    为了在最短时间内做出最优决策，专家组成员再次对患者实际情况进行了仔细研判和风险评估，最后决定在不撤机拔管的前提下，手术采取气管导管内外两路（管内走气管镜，管外走支架推进器）分别介入的方法，在支气管镜直视下安放支架。手术最大风险在于操作过程中呼吸机无法正常工作，推进器进入气道至支架释放到位必须在1-2分钟之内完成，而且时间越短越好，否则因为病人缺氧，随时可能出现危险。

    为了最大限度的保障手术安全，术前呼吸ICU医护人员做好了病人的麻醉镇痛和防止误吸工作，呼吸治疗师守候在呼吸机旁紧密配合手术操作。支气管介入室刘超群副主任医师带领介入团队开始介入操作。第一次尝试因为气管插管的干扰，推进器进入声门遇到困难而失败；第二次尝试因为未等到支架到达指定位置，患者氧饱和度即出现明显下降而再次失败；直到尝试第3次，气管镜和推送器同时迅速就位，确定支架所处位置准确无误后，刘超群按下按钮，支架迅速膨胀，稳稳地卡在气管狭窄处。手术操作成功！患者仅存的生命通道保住了！

    第二天，医疗团队又对患者做了开通右侧气道的尝试，非常欣喜的是，患者右侧气道也顺利疏通，患者右肺完全复张，缺氧状态明显改善，气管插管和呼吸机都成功解除。

    目前，张泉恢复良好，已经转到肺癌病房进行颅脑照射和化放疗。杨红忠提醒：肺癌早期多表现为咳嗽（干咳无痰或少痰、血痰）、胸闷，容易被当成感冒而延误早期诊断和治疗，建议市民出现相关症状时及时就医。对于有长期吸烟史、年龄大于55岁的中老年人群、长时间接触煤烟或油烟的人群、有尘肺、慢阻肺的高危人群，应定期做好体检，做到早发现、早诊断、早治疗。

呼吸ICU